Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế là mẫu biểu được lập ra nhằm kê khai thông tin danh sách các thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.

Nội dung trong mẫu danh sách cần rình bày rõ thông tin chi tiết như chủ hộ, sổ hộ khẩu, họ tên người tham gia bảo hiểm y tế, số thẻ, nơi cấp… Mẫu được ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Chính phủ ban hành. Mời các bạn cùng tham khảo tại đây.

Mu số 3

DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ: ……………………………. Số điện thoại (nếu có)…

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú): ……………..

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) ………. Xã (phường, thị trấn)………

Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh): …………. Tỉnh (TP): …………..

STT Hvà tên Mã thẻ BHYT Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Nơi cấp giấy khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ Thẻ căn cước/Hchiếu Ghi chú
A B 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……, ngày …. tháng …. năm ….
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)