Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là mẫu biểu được cơ sở khám bệnh chữa bệnh lập ra nhằm giới thiệu chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho bệnh nhân.

Nội dung trong mẫu biểu cần trình bày rõ thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thông tin người bệnh, tóm tắt bệnh án của người bệnh. Mẫu được ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP do Chính phủ ban hành. Sau đây là nội dung chi tiết, mời bạn đọc cùng tham khảo tại đây.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..)
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số Hồ sơ: ……
Vào sổ chuyển tuyến số: …..

Số: …../20…/GCT

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………………………….

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………… trân trọng giới thiệu:

– Họ và tên người bệnh: …… Nam/Nữ: ……………… Tuổi: …………….

– Địa chỉ: …………………………………………………………..

– Dân tộc: ………………….. Quốc tịch: ……………………

– Nghề nghiệp: …………. Nơi làm việc ……………………

Số thẻ:

Hạn sử dụng: ………………………………………………

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: …………….(Tuyến ……) Từ ngày ……./ ………/ ………. đến ngày ………./ ………/ ………

+ Tại: ……………..(Tuyến ……) Từ ngày ……./ ……../ ……….. đến ngày ………./ ………/ ……..

TÓM TẮT BỆNH ÁN

– Dấu hiệu lâm sàng: ………………………………..

…………………………………………………………….

……………………………………………………………..

– Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:…………..

……………………………………………………………..

– Chẩn đoán:…………………………………………….

………………………………………………………………..

– Cách, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:………

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

– Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:……

…………………………………………………………………

– Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

– Hướng điều trị: ………………………………………

……………………………………………………………

…………………………………………………………..

…………………………………………………………

– Chuyển tuyến hồi: ….. giờ ……. phút, ngày ….. tháng …… năm 20………

– Phương tiện vận chuyển: ……………………..

– Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: …

……………………………………………………..

Ngày …. tháng …. năm 20…
Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIU TRỊ
(Ký và ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CÓ THM QUYỀN CHUYỂN TUYN
(Ký tên, đóng dấu)