Mẫu giấy hẹn khám lại

Mẫu giấy hẹn khám lại

Mẫu giấy hẹn khám lại là biểu mẫu được cơ sở khám chữa bệnh lập ra nhằm thông báo hẹn khám lại cho bệnh nhận. Mẫu giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 lần theo thời gian ghi trong Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mẫu được ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Chính phủ ban hành. Mời các bạn cùng tham khảo.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/….)
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………..

……….ngày …tháng…năm…..

GIẤY HẸN KHÁM LẠI

Họ tên người bệnh: …………………..Nam Nữ

Sinh ngày: …./…….. / ……………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………….

Số thẻ bảo hiểm y tế :

Hạn sử dụng: Từ …/…/…. Đến …/…/….

Ngày khám bệnh: …/…/….

Ngày vào viện: …/…/…. Ngày ra viện: …/…/….

Chẩn đoán: ………………………………………….

…………………………………………………………….

Bệnh kèm theo: ……………………………………

Hẹn khám lại vào giờ … ngày …. tháng …. năm ……… , hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.

Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại.

.., ngày … tháng …. năm
BÁC SĨ, Y SĨ KHÁM BỆNH
(Ký tên)
ĐẠI DIỆN SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH
(Ký tên, đóng dấu)